Виконавчому директору

Асоціації незалежних експертів України

«Укрексперт»

п. Владиченко О.О.

04060, м. Київ-60, а/с № 95

ЗАЯВКА НА ЕКСПЕРТИЗУ

Назва лабораторії _____________________________________________________________

Керівник лабораторії __________________________________________________________

Адреса лабораторії ____________________________________________________________

__________________________________________________ тел/факс___________________

Банківські реквізити (якщо лабораторія є юридичною особою) _______________________

____________________________________________________________________________

Назва організації (підприємства), якщо лабораторія є її (його) підрозділом ______________

____________________________________________________________________________

КВЕД _____________________________________

Адреса організації (підприємства)_______________________________________________

______________________________________________________ тел/факс ______________

Банківські реквізити __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Прошу провести експертизу відповідності ___________________________________

(назва лабораторії)

вимогам законів та інших нормативно-правових актів з охорони праці та промислової

безпеки при проведенні огляду, випробувань та експертного обстеження (технічного

діагностування) машин, механізмів, устаткування підвищеної небезпеки згідно наданої

галузі діяльності (додається) .

Заявник зобов’язується надавати необхідну інформацію, прийняти комісію,

призначену Асоціацією «Укрексперт», забезпечити їй умови роботи, включаючи

проживання, транспорт, допуск до лабораторії, розмножувальні і друкарські послуги

та інше.

Заявник гарантує оплату витрат Асоціації «Укрексперт» та комісії, пов’язаних з

експертизою лабораторії, незалежно від її результатів.

Додаток 1 Галузь діяльності лабораторії

Додаток 2 Положення про лабораторію

Додаток 3 Паспорт лабораторії

Додаток 4 Настанова з якості лабораторії

Додаток 5 Свідоцтво про державну реєстрацію підприємства (копія)

Додаток 6 Довідка про внесення до ЄДРПОУ (копія)

Додаток 7 Статут підприємства (копія)

Додаток 8 Ліцензія Держатомрегулювання, якщо ВЛ заявляється на проведення радіаційного

контролю (копія)

Додаток 9 Копія попереднього дозволу Держгірпромнагляду

Додаток 10 Заява на видачу дозволу

М.П.

Керівник організації заявника _________________ __________________________

підпис П.І.Б.

Головний бухгалтер _________________ ___________________________

підпис П.І.Б.

Керівник лабораторії _________________ ___________________________

підпис П.І.Б

Додаток до заявки

на експертизу лабораторії

ГАЛУЗЬ ДІЯЛЬНОСТІ

___________________________________________________________

назва випробувальної лабораторії

№ з/п

Назва об’єкту випробувань

Позначення НД, що регламентують вимоги до об’єкту випробувань

Назва методів випробувань (для кожного об’єкту випробувань окремо)

Позначення НД на методи випробувань

Керівник лабораторії ______________________ _______________________

підпис П.І.Б.

“___”____________ 20___р.