Зразок

Керівнику Держгірпромнагляду

З А Я В А

на одержання дозволу

Прошу видати дозвіл на виконання __________________________________

(найменування виду робіт підвищеної небезпеки)

___________________________________________________________________

(найменування машин, механізмів, устаткування підвищеної небезпеки відповідно до переліку)

за адресою __________________________________________________________

Відомості про роботодавця

___________________________________________________________________
(для юридичної особи: найменування юридичної особи, місце її державної реєстрації, код платника податків

___________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ, код виду діяльності згідно з КВЕД, прізвище, ім’я та по батькові керівника; ___________________________________________________________________
для фізичної особи — підприємця: прізвище, ім’я та по батькові, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
___________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків, номер телефону, факсу, адреса електронної пошти)

Додаток: висновок експертизи ______________________________________

(повне найменування експертної організації)

від ____ ___________ 20__ р. № _____________

____________________ _______________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

МП

___ __________ 20__ р.