Зразок

Керівникові Держгірпромнагляду 
 
 ______________________________ 
   (ініціали та прізвище) 
 
 
 ЗАЯВА 
 на одержання дозволу 
 
 Прошу видати дозвіл на виконання ____________________________ 
 (найменування виду 
_________________________________________________________________ 
 робіт підвищеної небезпеки) 
 
за адресою _______________________________________________________ 
 
 Відомості про роботодавця ___________________________________ 
 (для юридичної особи: найменування 
 
__________________________________________________________________ 
 юридичної особи, місце її державної реєстрації, 
 
__________________________________________________________________ 
 код платника податків згідно з ЄДРПОУ, код виду діяльності 
 
__________________________________________________________________ 
 згідно з КВЕД, прізвище, ім'я та по батькові керівника; 
 
__________________________________________________________________ 
 для фізичної особи - підприємця: прізвище, ім'я та по батькові, 
 
__________________________________________________________________ 
 серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, 
 
__________________________________________________________________ 
 номер облікової картки платника податків (не зазначається 
 
__________________________________________________________________ 
 фізичними особами, які через свої релігійні переконання 
 
__________________________________________________________________ 
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки 
 
__________________________________________________________________ 
 платника податків та повідомили про це відповідний орган 
 
__________________________________________________________________ 
 державної податкової служби і мають відмітку в паспорті); 
 
__________________________________________________________________ 
 номер телефону, телефаксу, адреса електронної пошти) 
 
 
 Додаток: висновок експертизи, проведеної ____________________ 
  (повне найменування експертної 
_________________________________________________________________, 
організації)
 
 
 від ____ ___________ 20__ р. N _____________ 
 
 
 ________________ _______________________________ 
 (підпис) (ініціали та прізвище) 
 
 
 М.П. 
 
____ __________ 20__ р. 
 
_______________ 
 
Примітка. Фізична особа - підприємець проставляє печатку в 
 разі її наявності.